医养结合机构管理指南发布 明确8项医疗服务质量标准

【/h/】人民网北京10月11日电(记者崔元元)近日，为适应我国医疗护理机构的发展需要，加强机构内部管理，提高管理质量和水平，国家卫生计生委、民政部、国家中医药管理局制定并发布了《医疗护理机构管理指引(试行)》(以下简称《指引》)。要求各类医疗保健机构参照《指南》要求，以老年人健康为重点，为老年人提供医疗保健服务，根据机构资质和服务能力进行科学规范管理，满足老年人医疗保健服务需求，保障其合法权益。

指南主要阐明了六个方面:

【/h/】首先明确医疗机构的基本要求。包括机构设置、部门设置、设施设备等。

【/h/】二是明确养老服务的管理要求。医疗护理机构应当按照相关标准制定并组织实施生活护理、基础护理、康复服务、心理支持和护理评估等老年护理服务管理制度，加强质量管理。

【/h/】三是明确医疗服务管理的要求。包括医疗质量管理、医疗服务管理、医疗康复服务管理、临终关怀服务管理、感染防控管理、传染病管理、用药管理和病历管理。医疗保健机构应当按照国家颁布或者认可的诊疗技术规范和操作规程提供医疗服务，并制定和组织实施管理制度。

【/h/】四是明确医疗服务衔接的管理要求。包括有效的服务连接和信息管理。医疗护理机构应充分发挥信息技术的支持和引领作用，开展服务质量管理和控制，包括建立老年人电子健康档案，加强相关人员的联动管理，鼓励现场医疗、养老等延伸服务。

【/h/】第五，明确运营管理要求。包括人力资源管理、财务管理、行政办公管理、物流管理、档案管理、外包服务管理、合同签订及投诉管理、收费管理。

第六，加强安全管理。包括应急管理、安全巡逻管理、出入和人身安全管理、消防安全管理、食品安全管理、物业安全管理、信息安全管理、设施设备安全管理、安全教育培训。

附件:医疗机构管理导则全文(试行)

一、一般原则

【/h/】为适应我国医疗保健机构的发展需要，加强机构内部管理，提高管理质量和水平，遵循全面、科学、规范、及时、实用的原则，特制定本指南。

本指南适用于各类医疗机构。医疗机构组合是指兼具医疗卫生资质和养老服务能力的医疗机构或养老机构。医疗保健机构主要为生活在机构中的老年人提供生活护理、医疗、护理、康复、临终关怀、心理和精神支持等服务。

【/h/】本指南规定了医疗机构的管理内容和要求。医疗保健与机构管理相结合，以老年人健康为重点，根据机构资质和服务能力，充分发挥信息技术的支撑和引领作用，在机构内为老年人提供医疗保健和养老服务，进行科学规范管理，满足老年人医疗保健服务需求，保障老年人合法权益。

二.基本要求

(一)机构设置要求。

1 .应当取得医疗机构执业许可证或者在卫生行政部门(含中医药主管部门)备案，并在民政部门养老机构备案。

2 .提供餐饮服务的医疗护理机构应当取得食品经营许可证。

(2)设定部门、设施和设备的要求。

1 .医疗与护理相结合的医疗机构的科室设置、人员配置、设施设备配置、药品配置和信息化建设，应当以医疗机构类型为依据。对应《医疗机构基本标准(试行)》、《康复医院基本标准(2012版)》、《护理医院基本标准(2011版)》、《康复医疗中心基本标准(试行)》、《临终关怀中心基本标准(试行)》、《养老机构医疗机构基本标准(试行)》、《养老机构护理》

2 .医疗与护理相结合的养老机构应符合《养老机构管理办法》的要求，适用《养老机构基本标准》(GB/T29353)、《养老机构服务质量基本标准》(GB/T35796)和《养老机构服务安全基本标准》(GB38600)。

三.养老服务管理

(一)养老服务管理制度。养老服务包括生活护理、基础护理、康复服务、心理支持、护理评估等服务。养老机构一线护理人员应当按照《国家老年护理人员职业技能标准(2019年版)》的相关工作内容和技能要求，为老年人提供养老服务。

[/h 1 .生活护理服务包括但不限于:鼓励老年人完成或协助老年人完成清洁、脱衣服、进食、排泄、睡觉等行为；保持老年人生活环境整洁，对环境和常见物品进行清洁消毒，垃圾分类；为痴呆老人提供生活护理，协助观察痴呆老人的异常行为。

[/h 2 .基础护理服务包括但不限于:老年人身体体征观察、护理协助、风险应对；协助老人口服或外用药物，观察并记录药物反应；对环境和物品进行消毒或清洁，防止老年人常见传染病；为痴呆老人提供安全的生活环境，制定对策；为临终老人家属提供心理安慰和悲痛应对，协助老人家属处理善后事宜。

[/h 3 .康复服务包括但不限于:协助老年人进行体位改变、功能促进和认知训练；老年人康复评估；示范和引导老年人开展娱乐活动；利用音乐、园艺、教育游戏等活动照顾老年痴呆症患者。

[/h 4 .心理支持包括但不限于:为老年人提供精神安慰和心理咨询；及时与老人及其家人沟通。

[/h 5 .护理评估包括但不限于:评估老年人的能力，评估适合老年人的环境，评估老年人对康复辅助器具的使用需求。

(2)养老服务质量管理。

1 .养老服务质量遵循《养老机构服务质量基本标准》(GB/T35796)等标准和规范，并按要求进行质量控制。

2 .养老机构服务安全管理应符合《养老机构服务安全基本标准》(GB38600)的要求。

3 .《养老机构分类与评价》(GB/T37276)适用于各级养老机构经营管理、服务提供和评价的改进。

四.医疗服务管理

(1)医疗质量管理。

1 .按照《基本医疗卫生保健法》、《医疗机构管理条例》和《医疗质量管理办法》的要求，加强医疗服务管理，规范医疗服务行为。

2 .应根据有关规定建立医疗质量管理的专门部门或工作组，或指定专(兼)职人员负责医疗质量的具体管理。

3 .遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径的相关要求，严格遵守医疗质量安全核心体系。

4 .完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全和风险管理，提高医疗安全意识，落实机构老年人安全目标。

5 .建立符合医疗机构质量管理要求的质量目标，落实医疗服务安全保证和质量可控的各项要求。机构医疗质量的定期监测、预警、分析、评估、评价和持续改进。

(2)医疗服务管理。

1 .开展老年人保健需求评估，建立护理评估体系和流程。具体评估工作参照《关于开展老年护理需求评估和规范化服务的通知》(国为易发[2019]48号)执行。

2 .相关工作应按照国家颁布或认可的《基础护理服务工作规范》、《普通临床护理技术服务规范》、《中医护理常规技术操作规程》等诊疗技术规范和操作规程的相关要求进行。，建立分级护理管理制度，制定合理规范的诊疗护理服务流程，建立护理目标管理责任制，制定护理管理目标。

3 .加强护理质量管理，参照《老年护理实践指南(试行)》，制定并实施护理相关工作制度、技术规范和指南，加强护理人员的培训、考核和服务改进，不断提高护理质量。

(3)医疗康复服务的管理。

1 .开展康复服务的医疗护理机构应当根据机构规模和老年人需求配备相应的设施设备，严格执行康复的各项规章制度、人员职责和技术操作规范。独立设立的康复医疗中心按照《康复医疗中心管理标准(试行)》进行管理。

2 .开展康复服务的机构应当根据老年人的需求，对其身心状况、日常生活活动和社会功能进行评估，制定并实施康复服务质量评估标准、效果评估程序和风险防控计划。

3 .提供康复辅助器具适配服务的机构应当建立康复辅助器具管理制度，明确机构配置的康复辅助器具目录，专人管理，定期检查、维护和保存相关记录，指导老年人科学使用。

(4)临终关怀服务管理。

1 .开展临终关怀服务的医疗机构应当根据国家和地方对临终关怀相关工作的管理要求，建立配备专职人员的相关制度。

2 .要加强临终关怀服务的质量管理，参照《临终关怀实践指南(试行)》，制定并实施相关工作制度、技术规范和服务指南；加强专业技术人员培训、考核和服务改进，不断提高服务质量。

3 .建立与老年人及其家庭的良好沟通机制，加强与老年人及其家庭的积极沟通，注重人文关怀，维护老年人的合法权益和生命尊严，保护其隐私。老年人的宗教信仰或者少数民族的风俗习惯应当受到尊重。

(5)感染防控管理。

1 .按照《医院感染管理办法》、《中医药医疗技术相关感染防控指南(试行)》和医院感染控制与消毒行业标准，加强医院感染防控，制定实施相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，做到布局合理、分工明确、清理分离、标识明确、有效防控医院感染。

2 .定期培训员工掌握与预防和控制医院感染相关的消毒隔离知识，并在工作中正确应用，提高其预防和控制医院感染的意识和能力。

3 .建立医院感染管理责任制，明确责任部门和责任人员，建立有效的医院感染监控体系，及时发现医院感染病例和疫情，采取积极有效的措施，并按要求及时报告。

4 .按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定和实施医疗废物管理的规章制度和工作流程，按要求做好医疗废物的分类收集、运输和暂存、人员培训和职业安全防护工作。

(六)传染病管理。

1 .按照《传染病防治法》等相关法律法规建立传染病管理制度，根据传染病流行季节、周期和流行趋势，做好传染病的预检、分诊、诊断和转诊工作。

2 .建立突发公共卫生事件和传染病监测信息报告制度，指定负责部门和人员，承担传染病疫情报告、传染病防治工作。建立健全标准化传染病防控机制。有条件的机构可以设立医学观察隔离场所，只在机构内提供服务。发现确诊或疑似传染病病人时，应按属地管理原则，在规定时间内向当地县级疾病预防控制机构报告。

3 .严格执行相关管理制度和操作规范，防止传染病的医源性感染和院内感染。

4 .发生传染病疫情时，传染病疫情的预防和控制应当在当地卫生行政部门的领导下进行。有能力治疗和为确诊或疑似患者提供医疗服务。不具备治疗能力的，应立即报告、转诊，并做好记录。在疫情期间，养老地区应建立外部医疗管理制度，加强人员准入管理，防止机构外输入性感染，必要时采取封闭式管理措施。

(7)药物管理。

1 .需要对用药的安全性进行多次评估，参照药品说明书，根据老年患者的具体情况制定个体化用药方案。遵循药物临床应用指导原则、临床诊疗指南、药物说明书等合理用药原则，尊重患者的用药知情权。

2 .建立日常药品管理制度，包括医嘱确认与审核要求、药品检验与库存流程与要求、抗菌药物分类管理要求、药品储存与放置流程与要求、日常药品发放流程与要求、药品发放与服用记录等。；对于自我管理的老年人，帮助他们定期检查药物的供应、储存和有效性。

3 .要向老年人及其家属明确说明所用药物的储存方法、给药过程和注意事项，引导老年人在正确的时间、以正确的方式合理用药，告知可能出现的不良反应，及时观察和处理药物不良反应。

(8)病历管理。

1 .应当按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理条例》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》等法律法规建立患者登记和病历管理制度，病历书写和管理应当符合卫生行政部门的相关规定。

2 .病历要严格管理。任何人都不应该随意篡改病历。严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

3 .除为患者提供诊疗服务的医务人员以及卫生行政部门或者医疗机构授权管理病历和医疗的部门或者人员外，其他任何机构或者个人不得擅自查阅患者病历。患者本人或者其委托代理人向医疗机构提交病历复印或者查阅申请并提供相关证明材料后，医疗机构应当按照规定提供病历复印或者查阅服务。

4 .老年人在病床和护理床之间转换，老年人外出治疗和住院，应有记录和资料，并妥善保存相关病历。

V.医疗服务的连接管理

(1)服务的有效连接。

1 .医疗护理机构应当建立医务人员、医务护士、老年护理人员、管理人员和志愿者的工作机制。

2 .开展健康教育、健康咨询、疾病预防和慢性病管理，开展老年人健康检查，建立健康档案。

3 .建立老年人日常检查制度。医务人员应定期查房，以了解老年人的健康状况。医护人员，老人等。老年人应每天接受检查，以准确掌握客户的具体情况，并及时报告和处理问题。机构管理人员应定期检查和听取意见和建议，及时改进管理和服务。

4 .医疗与护理相结合的医疗机构应严格执行入院标准。住在老年病床上的老年人，如果疾病符合入院指征，可以转到内科病床。在其他情况下，他们应该去门诊，而不是被转移到病床上。住在病床上的老人，如果病情符合出院指征，应立即转回老人病床。

5 .应建立危重老人的抢救和转诊制度，并制定相关计划。服务人员应及时识别危急情况，以确保及时治疗和转移危重患者。可以和你的上级或者签约医疗机构建立转诊绿色通道，需要急救的时候可以转到相关医疗机构。

6 .纳入城乡基本医疗保险定点范围的医疗机构，其疾病诊断治疗、医疗保健、医疗康复等医疗卫生服务。，其中符合条件的老年人，均纳入基本医疗保险支付范围。生活护理和其他养老服务不得由基本医疗保险基金支付。在实行长期护理保险制度的地区，残疾老年人的长期护理费用由长期护理保险按规定支付。

7 .鼓励有条件的医疗机构开展延伸服务，为周边社区或小型养老机构的老年人提供上门医疗服务。服务内容和要求必须符合相关部门的管理规定。

(2)信息管理。

1 .要求登录全国养老服务体系“养老服务机构统计”栏目中的“全国医疗一体化管理信息系统”和“医疗一体化”栏目，及时填写相关服务信息和医疗一体化数据。

2 .有条件的机构可以依托区域性国家卫生信息平台建立老年人电子健康档案，根据老年人日常生活和住院治疗的不同需求，定义自己的管理路径，按照《医院信息平台应用功能指南》和《医院信息化建设应用技术指南》的要求建立信息系统。确保交换“医生”和“护士”时信息的准确切换和及时更新。可以建立老年人健康信息管理系统，实现老年人门诊、急诊、住院病历、日常巡视记录、养老服务记录的信息管理、信息共享、业务协作和综合管理，同时注意保护老年人隐私不被泄露。

3 .有条件的医疗机构可以按照《医院信息化建设国家标准》、《基层医疗卫生机构国家标准》的要求，加强基于电子病历的医院信息平台建设，也可以建立预约诊疗系统、分级诊疗系统、远程医疗系统，共享老年人健康信息。

4 .充分利用信息技术管理和控制服务质量，不断完善相关制度。

六.运营管理

(一)人力资源管理。

1 .要建立健全人力资源管理的相关制度，安排专人负责人力资源管理。根据机构类型和相关规定，安排部门和人员，根据老年人健康和养老服务需求，合理设置工作和服务人员比例。

2 .明确人员资质要求。机构主要负责人应当具有丰富的机构运行管理经验，具有较强的组织领导、沟通协调、运行管理和应急响应能力。医疗卫生服务和养老服务的负责人应当具备相关专业知识和技能，熟悉分管业务和管理流程。医务人员应当持有有关部门颁发的执业资格证书，并符合国家有关规定和行业规范对执业资格和条件的要求。医务人员、老年护理人员、老年能力鉴定人员应经过相关培训后上岗。康复治疗师、心理咨询师、营养师、社会工作者等相关人员应当持有相关部门颁发的资质或者资格证书。餐饮服务人员上岗前应进行健康检查和包括常见传染病在内的健康知识培训，并取得健康证。上岗后，上述健康检查每年进行一次。

3 .应按照相关行业标准和规范建立人员培训和考核管理制度。制定和实施员工岗前培训和在职培训计划，加强职业道德教育，使员工具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。

4 .建立各类专业技术人员专业技术培训档案，定期组织继续教育培训。

(2)财务管理。

1 .要建立健全各项财务制度、资产管理制度和运营流程，明确各财务岗位的工作职责。

2 .执行国家财务会计制度，依法纳税，完善财务组织结构，规范财务职能。

(3)行政办公室管理。

1 .相关考勤管理、印章使用、物品管理、合同管理等制度按照办公室管理制度执行。

2 .应建立服务信息管理系统，并将服务管理信息发布在组织内的显著位置，包括但不限于:服务资质、服务管理部门设置、服务管理专业技术人员资质、主要服务项目和流程、收费标准等。

(4)物流管理。

1 .应建立维护管理制度，定期检查和维护设施设备，制定设施设备的维护流程规范和应急预案。

2 .制定并严格执行环境管理计划，做好垃圾、污水、绿化和环卫管理工作。做好废弃物的监测和管理，并做好记录。

3 .配备服务运营所需的厨房、洗衣房、垃圾处理场(储存点)等后勤保障设施设备，并严格按照相关管理标准运营。

4 .符合《公益捐赠法》及相关要求。如果你收到捐赠物品或现金，你应该登记、分发和管理捐赠物品和现金。

(5)文档管理。

1 .做好各类文件、档案、资料的收发、整理、归档、保管和归档工作，建立保密机制，保持各类资料完好，及时分类归档。

2 .病历的保存和期限应当符合国家有关规定。

(六)外包服务管理。医疗机构应建立外包服务的监督管理机制。对于第三方委托的项目，应核实服务资质，按规定签订外包合同，加强监管，确保服务质量。

(七)合同签订和投诉管理。

1 .机构应当按照相关要求，对机构内老年人进行健康检查，进行相关评估，签订服务协议，明确违约责任、事故责任和争议解决方式。

2 .在服务过程中，医务人员和服务人员应当如实告知老年人及其家属身体状况、病情、医疗措施、服务内容和风险，并酌情签署知情同意书。

3 .老年人需要手术、特殊检查或者特殊治疗的，应当征得老年人或者其家属的同意。鼓励有条件的医疗机构按照法律规范和相关规定为医务人员建立补充保险，购买医疗责任保险，鼓励养老机构购买综合责任保险，鼓励入住养老机构的老年人参加意外伤害保险，保障老年人人身安全。

4 .要建立投诉处理标准，明确服务投诉处理程序，确保投诉得到及时、准确、合理的解决，提高服务质量。

5 .发生医疗损害或纠纷时，医疗卫生机构应当按照《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规进行处理。养老服务纠纷按照民政部等有关部门关于规范养老机构服务行为、做好服务纠纷处理工作的要求办理。

(8)成本管理。医疗服务和养老服务应当按照有关规定收费，并公示收费项目、标准和服务内容等信息，保障老年人的知情权和选择权。收费时，应提供收费清单并出具收据。

VII .安全管理

【/h/】安全管理体系应包括但不限于:安全责任制度、安全教育制度、安全操作规范或程序、安全检查制度、事故处理和报告制度、应急预案等。医疗护理机构应严格执行消防安全职责和各项安全制度，明确安全管理部门和人员的职责、权限、工作内容和工作流程，建立健全岗位操作规范，落实安全管理责任制。

(一)紧急情况的应急管理。

1 .突发事件的类型包括但不限于:火灾、公共卫生事件、自然灾害、自伤、坠落、窒息、窒息、误吸、坠床、迷路、烧伤等。

2 .确定内部应急管理负责人及相关人员，制定应急预案，包括但不限于:应急类型、职责分工、处置原则、处置程序、工作要求等。

3 .发生重大突发事件时，按要求及时向主管部门和当地应急管理部门报告。发生疫情时，按要求及时向当地疾病预防控制机构和上级报告。

4 .制定安全管理计划。明确安全事件发生时，各部门和人员在响应、报告、参与、请求外援、提供材料和善后处理方面的职责分工。

(2)安全巡视管理。建立安全隐患日常检查和月度综合排查制度，明确检查和排查内容，及时整改发现的问题。

(3)出入和人身安全管理。

1 .需要明确人员进出机构的要求，建立老年居民离开机构和外国人进入机构的相关管理规定，在走廊、大厅、机构入口等公共区域安装视频监控设备。

2 .对故意伤害、损失、交通安全等关键安全问题进行监督，对服务中涉及的人身安全问题进行安全评估，实施有效的预防和监督。

(4)消防安全管理。

1 .组织内部设施应符合国家消防安全法律、法规、标准和规范的要求，配备相应的消防设施，并定期进行消防演习和应急预案演练。

2 .应建立定期检查、自查自纠、第三方评价等消防安全管理制度，并对日常消防安全管理进行评价。

3 .完善消防责任考核制度，明确安全教育和演练的重点内容、演练频率、从业人员和老年居民参与率。

(5)食品安全管理。

1 .符合国家食品安全法律法规和食品安全标准，符合食堂周边卫生环境管理和食品安全要求。

2 .建立健全食品安全管理制度，严格按照食品安全管理的有关规定执行。

(六)物业安全管理。遵守国家相关法律法规，建立相应的物业安全内控管理体系。有效监控和防范盗窃、腐败、挪用公款、占用岗位、非法集资、非法销售保健品等重大安全问题。

(7)信息安全管理。应建立信息交换、保密、存储、备份和归档的各种数据存储系统；要严格遵守《国家保密法》和《保密法》，不泄露秘密，确保信息安全。

(8)设施设备的安全管理。应建立维护和更新设施设备的相关制度，包括电气线路和设备的安全、燃气管道和日用品的安全、健身器材的安全和建筑物的安全。

(9)安全教育和培训。

1 .组织内部应建立安全教育和培训体系，确定安全责任人和安全管理人员在组织内部开展安全教育和培训，重点是对老年人及其照顾者进行关键安全问题的预防知识教育。

2 .安全教育培训的内容包括但不限于:与安全工作相关的法律、法规、规章；部门或岗位的安全管理体系和操作规范或程序；设备、设施、工具和劳动保护用品的使用、维护和保养知识；安全事故防范意识、应急措施和自救互救知识应急预案演练；法律法规规定的其他内容。