术中知晓——不可忽视的全麻并发症

术中意识

今天，随着精确麻醉的发展，术中意识仍然是困扰麻醉师的一个临床问题。全麻期间意外或无意的意识恢复不能达到最初的麻醉目标，这可能导致术中意识的出现。术中意识不仅是麻醉师，也是全身麻醉的并发症之一，患者非常害怕，甚至会导致无休止的医疗纠纷。英国数据显示术中知晓的补偿率为12.2%。2007年，美国媒体将术中意识列为过去15年中九大医疗事故之一。

I

术中知识分类

记忆系统的经典概念起源于斯科维尔和米尔纳在1957年阐述的具有里程碑意义的一系列案例，揭示了内侧颞叶在意识形成中的重要性。三十年后，斯奎尔和摩根提出记忆包括有意识记忆和无意识记忆。有意识记忆包括语言记忆和对特定事件的记忆(有明确的时间或地点)，即外显记忆。但是无意识记忆，病人没有清晰的记忆，即内隐记忆。研究证明，无清晰记忆的意识发生率高于有清晰记忆的意识发生率，而且这些患者大多没有明确的主诉，从而造成容易被忽视的心理和精神伤害。

二

术中已知危险

一些研究已经计算出手术期间的感觉。几乎所有知道手术过程的病人都会听到各种各样的噪音并感到恐惧。一半以上的病人会感到窒息，甚至听不到医务人员谈论手术的细节。将近一半的病人会感到难以忍受的疼痛、绝望和无助，少数人会有视觉感知。这些无疑会使患者产生不愉快的感觉，害怕手术麻醉，诱发心理障碍，不信任医生，甚至产生医患纠纷，加剧医患冲突。有些患者会引起神经官能症，导致失眠、焦虑和噩梦，影响患者的生活质量。对患者造成严重的精神伤害，导致创伤后紧急障碍综合征(PTSD)的发生。一些研究发现，术中意识引起创伤后应激障碍的概率高达70%，而记忆清晰的术中意识更容易引起创伤后应激障碍。

三

术中知晓率

1。术中知晓率在不同国家不同

在过去十年左右，西方国家报告的术中知晓率集中在0.1%至0.2%之间。北京朝阳医院和中国25家大型三级医疗机构在2009年进行的一项多中心研究显示，中国术中知晓率为0.41%，是大多数西方国家的2-3倍。据统计，国内外各种研究报告的术中知晓率在0.017-4%之间，如下图所示。这种差异的主要原因如下:

手术过程中已知的判断是主观的:患者对问题的回答是主观的，研究者的判断是有偏见的。

研究方法多种多样:多中心前瞻性观察研究是主要方法，随访患者数量和随访时间点差异很大。

纳入患者的一般特征是不同的:择期手术是主要部分，急诊手术的比例和是否纳入急诊手术等一般人口学特征是不同的。

样本量不同:随访病人的数量差异很大。

2000-2017年术中知晓率的发生情况

2。术中知晓率因不同人群而异

研究表明，由于药物代谢加快，儿童的知晓率高于成人，年轻女性的知晓率高于男性。肥胖患者的知晓率相对较高，因为他们的药代动力学预测比较困难。

3。不同手术类型的术中知晓率不同

早在2004年，发表在《柳叶刀》杂志上的研究结果显示，心脏手术、全身麻醉下的剖宫产和创伤手术期间的知晓率将增加10倍。2014年，英国第五个国家审计计划(NAP-5)显示，产科的知晓率是普通外科的10倍以上，整形外科的知晓率是普通外科的5倍以上，心血管外科的知晓率是普通外科的2.5倍。因此，在进行心脏手术麻醉、全身麻醉下剖宫产、创伤手术和整形手术时，应特别警惕术中意识的发生。

四

术中已知危险因素

英国对NAP-5的研究表明，已知2/3的患者发生在血液动力学不稳定期间(麻醉诱导期和急诊手术)，而只有1/3发生在麻醉维持期。操作过程中已知的风险因素归纳为以下三个方面:

1，与患者相关的风险因素

ASA三级或以上:患者常患心脑血管疾病，对麻醉药品更敏感。麻醉期间，减少麻醉药物的剂量以避免血液动力学波动。

有药物滥用史的人:有慢性疼痛史、长期服用止痛药或滥用镇静剂的人对镇静剂和阿片类药物有耐药性。

术中知晓率高的人群:儿童、年轻女性和肥胖患者。

术中了解麻醉史者:此类患者的药物代谢可能存在个体差异。

2，与[手术相关的风险因素/s2/]

手术中已知的手术类型很容易发生——心血管手术、急诊创伤手术、全身麻醉下的剖宫产、整形手术和夜间手术。

3，麻醉相关危险因素

诱导不使用预防期间已知的药物，如苯二氮卓类。

肌肉松弛药物过量对于镇痛和镇静来说相对不足。

麻醉方法和技术，如全静脉麻醉。

麻醉师没有足够的临床经验。

V

术中知晓原因

1，术中对发生根本原因的认识

手术中已知的基本原因是大脑皮层组织中麻醉药物的浓度持续或周期性不足，同时维持有效的麻醉深度，这不能在手术中持续抑制高级中枢神经系统达到意识消失的状态，即麻醉深度不足。因此，保持有效的麻醉深度是防止术中知晓的关键。意识丧失、疼痛抑制、运动阻滞和不良神经反射抑制构成全身麻醉的四个重要组成部分。理想的麻醉深度是四种元素的相对平衡。任何危险因素都可能导致麻醉过深或过浅。麻醉深度受到剂量依赖性麻醉和手术疼痛刺激的对抗(如下图所示)；太浅的麻醉会显著增加术中知晓的风险(见下图)。

2，术中意识和基因突变

虽然对一些罕见病例评估的麻醉药物剂量是足够的，但仍有术中知晓的报告。一些学者认为，这可能与一些相关的基因突变有关。即使足够的麻醉剂量也不能抑制术中记忆，导致意识的发生，特别是对有术中麻醉史的患者，这很难用麻醉深度不足来解释，并已成为术中意识的危险因素之一。2019年发表在《麻醉学》上的一项研究报告了27个与术中意识及其相关途径相关的候选基因。尽管与术中意识相关的单个基因尚未确定，但它已成为未来更广泛的生物学和流行病学研究的目标。

3。[行动期间已知的常见原因/s2/]

麻醉诱导期:

麻醉诱导期延长:已知或意外的气道困难，气管插管时间过长，未及时添加诱导药物。

诱导药物不起作用:在快速序贯诱导中，诱导药物起作用之前，应进行气管插管和其他侵入性操作。

麻醉维持期:

老年人和体弱者，失血性休克或ASA等级高于三级:有紧急创伤和心肺功能不良的患者。

使用肌肉松弛剂，但镇痛和镇静相对不足。

复合麻醉:对于接受全身麻醉联合神经阻滞或全身麻醉联合椎管内麻醉的患者，在不监测麻醉深度的情况下，减少全身麻醉药物的用量。

对于一些短期手术，采用静脉麻醉，无需插管，并且患者在术前手术期间不知道苏醒的可能性。

麻醉恢复期:

加快手术周转:对于手术后立即醒来的患者，应提前停药。

术后突发情况:当拔管病人术后意识恢复时，发现伤口出血，从而延长手术时间。

4，行动期间已知的异常原因

个体差异:年轻女性代谢更快，有术中病史的患者的药代动力学难以预测。

仪器设备原因:输液泵管路堵塞、破裂或药物用尽，未及时更换；挥发罐未及时打开，药品耗尽或出现故障。

VI

术中已知诊断

手术中已知的诊断主要基于术后调查和随访，目前基于改进的Brice问卷(如下)。不同的随访时间点会影响术中知晓率。每项研究的随访时间点主要分布在术后1-3天、术后7-14天和术后30天。研究发现，经过30天的随访，术中知晓率的筛查率将显著提高，但患者的随访筛查率将持续多长时间仍需进一步探索。

入睡前你记得的最后一件事是什么？

当你醒来时，你记得的第一件事是什么？

你还记得这段时间发生的任何事情吗？

手术期间你做梦了吗？

手术期间发生在你身上最糟糕的事情是什么？

你有入睡和醒来的问题吗？

VII

术中意识测定

术后通过改进的布里塞问卷对患者进行2-3次随访。参与研究的至少3名研究者得出结论，这些患者基于以下标准:

没有知识:没有知识或描述。

梦:它可能与知道有关。

可疑知识:无法回忆起特定事件的知识。

清晰的知识:召回事件可由参与操作的人员确认。

VIII

术中意识监测

1，临床体征-不可靠

在没有麻醉深度监测方法之前，麻醉师主要通过血流动力学指标(心率、血压、脉搏)、腺体分泌和身体运动反应来判断麻醉深度。但是，血流动力学指标受药物和患者基本状态等多种因素影响，且患者腺体分泌和身体运动反应的麻醉深度太浅，通过临床体征判断麻醉深度不可靠。早在1999年《临床麻醉学》上发表的一项研究发现，血压上升了15%，心率上升了7%，只有2%的身体运动发生。大多数病例没有表现出浅麻醉的迹象。

2，双频谱指数(BIS)-监测静脉麻醉深度

脑电双频指数主要反映大脑皮层的兴奋或抑制状态，它不仅与正常生理睡眠密切相关，而且能很好地监测麻醉深度内的镇静成分，但对监测镇痛成分不敏感。脑电双频指数与主要抑制大脑皮质的麻醉剂(如硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑和挥发性吸入麻醉药)的镇静或麻醉深度有很好的相关性，但与氯胺酮、吗啡镇痛药和一氧化二氮无相关性。手术期间的麻醉深度应保持在40至60之间，手术最后15分钟的推荐深度在55至70之间。发表在《柳叶刀》杂志上的研究表明，脑电双频指数可以降低高危患者的术中知晓率。大多数研究表明，脑电双频指数还能降低全静脉麻醉患者术中知晓率，因此将脑电双频指数应用于全静脉麻醉患者和术中知晓高危因素的患者是有意义的。

3，呼气末麻醉浓度(ETAC)-监测吸入麻醉深度

对ETAC的连续监测可以评估吸入麻醉剂的浓度是否接近最小肺泡浓度(MAC)值，即使50%的患者对麻醉剂呼气浓度的有害刺激没有反应。MAC与静脉麻醉药无关，但反映了吸入麻醉药的浓度。MAC因人而异，取决于年龄、药物遗传学、体温和肌肉松弛剂。虽然有人提出，ETAC低于0.7毫升的特定麻醉药品是适当的警报阈值水平，但尚不清楚ETAC高于0.7毫升是否总能实现催眠和健忘症。ETAC>。1.2毫升，95%的人对皮肤切口刺激没有反应；国内研究发现，将吸入麻醉药的浓度保持在0.7至1.3毫升对术中意识有预防作用。

4，听觉诱发电位指数(AEP)-易受干扰

AEP不仅可以反映皮层兴奋或抑制状态，用于监测麻醉的镇静成分，还可以反映皮层下的脑电图活动，监测诸如手术有害刺激、镇痛和身体运动等成分。脑电双频指数反映的是大脑皮层的电活动，即自发的脑电位，而脑电双频指数则监测诱发的脑电位。诱发电位分析只需2-6秒，可以快速反映麻醉深度，但易受其他电器的无线电波影响，特别是对听力受损的患者。

IX

术中预防意识

1，术前评估-应充分告知危险因素

研究发现，据报道，许多有意识镇静或区域麻醉的患者在手术过程中意识到这种情况的发生，这与患者对麻醉技术的错误期望有关。因此，术前应充分告知患者麻醉方法和技巧，尤其是在术中不能避免浅麻醉时。当患者有以下危险因素时，应特别警惕术中意识的出现:

有术中已知病史的患者。

阿片类药物或镇静剂的耐药性。

确定或已知有困难的气道。

血液动力学不稳定的因素被识别或已知。

在手术过程中，高发生率的手术类型是已知的。

2，术中预防-减少术中知晓的原因

当麻醉深度不足时，听觉认知过程可能仍然存在。病人可能记得不恰当的谈话。一旦表现为显性记忆，患者可能会投诉或诉诸法律程序来引起医疗纠纷。因此，为了从源头上警惕术中意识，避免麻醉深度不足，应注意以下几点:

检查麻醉管理系统，确认各种管理设备的可靠性。

诱导剂量应足够，对气管插管困难的患者应及时添加镇静药物。

使用耳塞来减少声音刺激和减少术中噪音。

避免与手术无关的不当讨论。

3，术中预防-加强合理用药监测

合理使用肌松药，尽量保持全身麻醉的四个要素之间的平衡，术前或术中给予镇静药物以预防作用，监测患者对术中危险因素的认识，但应综合判断，任何深度麻醉的监测方法都有局限性，除了加强监测还应增强麻醉师自身的临床经验和技能，合理使用麻醉药物:[分册][/分册]

麻醉诱导期间应使用健忘症药物，如苯二氮卓类。

当单独使用吸入麻醉剂时，浓度至少为0.7毫升

合理使用肌肉松弛剂和止痛剂，避免肌肉松弛剂过量。

有危险因素患者的麻醉深度监测。

4。手术后随访——对怀疑在[手术期间知晓的患者进行干预/s2/]

有危险因素的患者应在术后定期随访。对手术中可能认识的患者应通过调查和随访进行筛选，积极参与患者的治疗过程，与患者进行解释和沟通，减少患者的恐惧和焦虑。同时，对患者的后续康复治疗应提出以下建议:

有效沟通，多模式为患者术后镇痛，尽可能减少术后疼痛，帮助患者建立新的疼痛感知。

为改善患者的睡眠，术中意识的出现可能导致严重的失眠和焦虑，影响患者的恢复，并制定计划改善患者的睡眠质量。

心理干预应在早期进行。一旦在病人身上发现创伤后应激障碍的迹象，就应该请心理医生进行干预，引导病人及时调整心态。

转载来源:友谊麻醉

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