DRG来了，倒逼医院开展病种成本核算？

医疗管理创始人兼首席顾问秦

DRG已经到来，支付昂贵的医疗费用已经成为第一选择。许多医院还没有做好准备，仍然停留在项目后付费的管理模式。DRG预付款模式的内涵和规则尚不明确。对医院医疗服务能力和成本控制水平的影响还不太清楚。特别是，由于医院绩效导向的部分丧失而导致的增加收入和增加医疗保险费用的激励将导致低效率。它将成为医院进行疾病成本核算和绩效改革的动力源。

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国家医保局自成立以来，一直关注DRG支付制度改革，将DRG列入议事日程，大力推进国家组织的药品集中采购和使用、药品一致性评估、医用耗材联动、医疗服务行为飞行检查、打击欺诈和保险欺诈、调整医疗用药目录等改革。，缩小药材价格空之间的差距，规范医疗服务行为，实现DRG支付的“龙腾为鸟”。

国办发[〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》指出，医疗机构的诊疗费用和治疗效果可以借助疾病诊断相关分组技术进行测算和评估，可以加强不同医疗机构同类疾病组之间的横向比较，可以利用评估结果完善医疗保险支付机制，可以促进医疗机构提高绩效和控制成本。

[2018年第23号]国家医保总局《关于申报全国疾病诊断相关人群付费试点项目的通知》规定，原则上每个省可以推荐1-2个市(直辖市以全市为单位)作为全国试点候选城市。[分区][/分区]

关于印发《全国疾病诊断相关人群付费试点城市名单》的通知()[2019年第34号]，已确定30个城市为DRG付费国家试点城市。按照“顶层设计、模拟测试、实际支付”三步走的方式，确保完成各阶段工作任务，确保2020年模拟运行，2021年开始实际支付。

医保办(2019)36号《关于印发DRG支付国家试点技术规范和分组方案的通知》要求确保26个主要诊断分类(MDC)和376个DRG核心分组(ADRs)的全国一致性，并根据统一分组操作指南和当地实际情况制定本地细分DRG分组(DRGs)。

卫生部[〔2019〕39号发布《国家医疗安全局关于印发医疗保障标准化指导意见的通知》。建议到2020年，在建设全国统一的医疗保障信息系统的基础上，逐步实施疾病诊断和操作等15项信息服务编码标准。“十四五”期间，形成了国家医疗保障标准清单，并启动了一些医疗保障标准的研究、制定和试验改进。

卫生部[〔2019〕55号发布了《国家医疗安全局关于印发〈定点医疗机构和其他医疗保障机构信息服务编码规则和方法〉的通知》，制定了《定点医疗机构和其他医疗保障机构信息服务编码规则和方法》，形成了全国“通用语言”。

2020年3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，指出将实施以疾病为基础的多元复合医疗保险支付方式，并对疾病诊断、医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按日支付、门诊特殊慢性病按人头支付等相关群体进行推广。探索医疗服务和药品分开支付。

2，[分区] [/分区] [分区] [/分区][分区][/分区][分区][/DIV][DIV][/DIV][/DIV]了解DRG付款规则

DRG医疗保险支付方式改革包括DRG分组支付。其中，标准化和科学分组是DRG实施的重要前提，准确支付是DRG实施的重要保证。《关于印发DRG支付国家试点技术规范和分组方案的通知》(卫办〔2019〕36号)正式公布了《国家医疗保险DRG分组和支付技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保险DRG(CHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两项技术标准。

《分组方案》明确指出，全国医疗保险疾病诊断相关分组是全国医疗保险部门开展DRG支付工作的统一标准，包括26个主要诊断类别和376个核心DRGs，包括167个手术不良反应、22个非手术不良反应和187个医疗诊断不良反应。要求各试点城市不得随意改变民革和ADRG群体。地方医疗保险部门按照统一的分组操作指南，结合各地区实际情况，制定地方细分DRG分组(DRGs)，需要与国家DRG标准对接。

《技术规范》规定了DRG分组的基本原则、适用范围、名词定义、数据要求、数据质量控制、标准化上传规范、分组策略和原则、权重和速率确定方法。

DRG医疗保险支付目标。DRG医疗保险支付申请的预期目标是实现医生、保险和患者的双赢。通过DRG支付，医疗保险基金不会超支，使用效率会更高，医疗机构和医疗保险患者的管理会更准确。医院诊疗行为更加规范，医疗费用得到合理补偿，医疗技术得到充分发展。患者享受高质量的医疗服务，减轻了疾病的经济负担，且结算方式也更加方便。

DRG支付标准参照当年医疗保险DRG费率，结合DRG权重确定。DRG相对权重(RW)是根据资源消耗程度赋予每个DRG的权重，反映了DRG相对于其他疾病的资源消耗程度。RW是影响健康保险支付的一个重要因素。

费率乘以每个DRG小组的权重是每个DRG小组的支付标准。

本年度的DRG税率基于“同病同治、同质量、同价格”的原则。本年度的DRG费率是根据本区域本年度的估计住院总费用并结合DRG的估计总重量确定的。也就是说，医疗保险部门在年初为每一种DRG病规定了“预付”标准。预算是一笔总付，盈余保留，超支不予补偿。

RW由于主要参考案例的个案平均成本和当前医疗费用结构不合理，不能准确反映医疗服务的真实成本结构，导致医疗费用与成本之间的矛盾。尤其是医院不知道疾病的费用是多少，这已经成为医院管理者的一个大问题。

3，[分区] [/分区] [分区] [/分区] [分区][/分区][分区][/分区][分区][/分区][/分区] “五大角色”迫使医院进行DRG疾病成本核算？

看到DRG医疗保险支付的大趋势，了解DRG医疗保险支付的规律，医院作为医疗服务的提供者，需要在了解疾病销售价格的前提下，了解自己医院的疾病成本。“五大功能”迫使医院计算疾病成本。

(1)[分区][/分区] 开展疾病成本核算，为医院功能定位和学科发展提供参考

当医院对疾病进行成本核算时，可以清楚哪些疾病有余额，哪些是持平的，哪些是亏损的。它还可用于评估哪些受试疾病主要受医院鼓励，哪些受限制，哪些被放弃转诊。为医院的层次定位和学科发展提供决策参考。

(2) 发展疾病成本会计以支持医院控制和成本降低

医院对疾病进行成本核算，分析疾病的成本结构，并与本地区疾病的成本进行比较，为医院降低成本提供参考，哪些成本可以降低，哪些可以降低。成本为王的时代真的到来了。如果不注重精益、精确和精细的成本控制，医院将会遭受疾病带来的损失，并陷入经济危机。

(3) 发展疾病成本会计为规范医疗服务行为提供导航工具

医院进行疾病成本核算，通过临床路径评估和分析找出医疗服务行为中的不足。是否存在多药、多用耗材、多检查、过度治疗等现象。许多以前的医疗保险项目的后付费受到医院的鼓励。现在，根据DRG预付款，原来的时代“以药补药，以检查补药，以材料补药，以过度治疗补药”是“死亡”。这些方法将成为医院的成本，以医疗服务能力取胜的时代已经到来。

(4) 发展疾病成本会计为医院绩效激励提供指导

医院开展疾病成本核算，为医院绩效激励提供指导。郁芳的医疗管理主要通过绩效导向、与DRG入学率的绩效对接、提高医疗服务的广度来促进疾病成本核算的发展。检查病历首页末的质控分数，以提高病历质量。将绩效与RW和CMI对接，以鼓励医疗服务能力的提高；将绩效与成本指数和效率指数联系起来，以鼓励和加强住院天数和成本控制；郁芳医疗管理DRG质量控制成本绩效评估信息软件集成了DRG分组、病案质量控制和疾病成本核算(收支保护)三大功能，为疾病成本核算提供了有力的工具支持。

DRG疾病收入=(DRG疾病集团医院实际收入-DRG疾病构成)

DRG病医院实际收入= (DRG病医疗保险支付+DRG病患者支付)

DRG疾病成本= DRG疾病成本核算+DRG疾病医疗保险拒付金额

DRG医疗保险拒绝率= (DRG疾病医疗收入-DRG疾病医院实际收入)/[分区] [/分区] [分区][/分区][分区][/DIV][DIV][/DIV][DIV][/DIV][DIV][/DIV][DIV][/DIV]疾病医疗收入

DRG医疗保险结算率=1- DRG医疗保险拒绝率

DRG疾病成本绩效= DRG疾病收入×DRG质量控制绩效得分

(5) 发展疾病成本会计为医院与医疗保险部门谈判提供数据支持

医院进行疾病成本核算，用数据说话，方便与医疗保险部门的咨询和沟通，增加议价空间空争取对医疗保险的理解和支持。

总之，随着人口老龄化的加速，人们对医疗保健需求的提高，以及医疗保险基金的有限性，DRG支付医疗保险是大势所趋。它为有价值的医疗保健买单，对无效和过度的医疗保健说不。医疗保险对医院医疗费用的控制以及对医疗服务行为和质量的监督大大增加。医疗保险的战略性购买也将引领医疗改革的新时代。这将迫使医院“结算”，并加强疾病成本核算的核心控制，从而成为医院不可逾越的“障碍”。